🎉 精神分裂症
概述
是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病
具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调
智能尚好，有的患者在疾病过程中可出现认知功能损害
病程多迁延，呈反复加重或恶化
多数患者对疾病缺乏自知力
重要的历史
克雷丕林(kraepelin，1856，德国)提出了早发性痴呆(发生于成年早期的最后发展为人格衰退的一类疾病)。
布鲁勒(Bleuler，1911，瑞士)提出了“4A”症状:联想障碍，情感淡漠、意志缺乏、内向性、
流行病学
1.发病年龄一般在15-45岁
2.全球的终身患病率约为3.8%-8.4%。美国报道的终身患病率高达15%。
3.一般人群中，终生发病危险性为7‰~13%
4.全球精神分裂症占总疾病负担的前10位
5.是导致精神残疾的最主要疾病
病因和发病机制
确切病因仍不清楚，可能与以下病因有关
遗传因素
家族研究: 与患者血源关系越近，患病的风险度越高，一级亲属中约5%的发病危险性
双生于研究:同卵双生的同病率是异卵双生的4-6倍
分子遗传研究: 目前最可能成为精神分裂症致病候选基因的是: DISCI、GRM3、DTNBP1、COMT、NRGI、G72/G30等
神经生化病理假说
多巴胺(DA)假说:中枢神经兴奋药物如多巴胺(DA) 受体激动剂苯丙胺产生类似精神分裂症的症状，可以使病情恶化;抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体有关;尸检发现，多巴胺受体密度在边缘受系统等脑区明显增高
兴奋性氨基酸假说:谷氨酸受体拮抗剂如苯环已派啶(PCP)可导致正常受试者出现幻觉及妄想
5-HT(5-羟色胺)假说: 5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺(LSD)能导致幻觉
经典的DA通路:
①黑质-纹状体=和运动有关(EPS) ②中脑-边缘系统:和阳性症状有关(抗精神病作用)
③中脑-皮层:和阴性症状和认知缺陷等有关 ④结节一漏斗:和催乳素分泌有关
脑结构和脑影像学异常
大脑皮层灰质体积下降
杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少
脑室容积增大
心理、家庭、社会因素
弗洛伊德认为，患者个体的性退缩，由指向外界转而指向自身
不正常的家庭角色:一方过度依附;夫妻双方相互对立
患者的生活事件明显多于一般人群
临床表现
前驱症状
个性改变:懒散、不修边幅、不讲卫生、不守纪律等
心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等
行为改变:如退缩、兴趣爱好变化、多疑
感知觉改变:对自身某个部位的不合理关注
核心症状(显症期症状)
阳性症状
①感知觉障碍
a.幻觉: 在没有客观刺激作用于感觉器官时，在相应的感觉器官所出现的知觉体验。其中以幻听最常见，第二、第三人称幻听最具特征
b.错觉: 是对客观事物歪曲的知觉
c.假性幻觉: 幻觉来源无明确定位，常感存在于脑中，不用感官就能感觉到
d.非幻觉性知觉障碍:对事物个别属性感知障碍
②思维障碍
a.思维形式障碍:思维云集(脑中不自主涌现许多概念[强制性]，出现和消除都不受自己意志控制)、思维破裂等
b.思维内容障碍:妄想-病态的推理和判断，是歪曲的信念。主要有关系妄想、被害妄想、被控制妄想、思维被洞悉妄想、夸大妄想等
c.内向性思维:分不清主观思维和客观现实的界限
③情感障碍:情感不协调一情感反应与自身认知活动和行为不协调以及与外界环境不协调，主要有情感倒错、矛盾情感、抑郁情绪
④意志和行为障碍
a.木僵: 抑郁性、反应性、器质性、紧张性木僵、特殊形式一蜡样屈曲
b.精神运动性兴奋:协调性的和不协调性的
C.违拗症:主动、被动违拗
d.缄默、刻板动作、模仿动作、作态等
阴性症状
①思维贫乏: 主要表现为言语减少、谈话内容空洞、应答反应时间延长等，给人的感觉是思维没有内容
②情感平淡或淡漠: 可表现为表情的变化减少或面部表情完全没有变化，自主活动减少，对外界可以引起各种情感变化的刺激的反应减少或完全没有反应
③意志活动减退: 可表现为不修边幅，不注意个人卫生，不能坚持自己的正常工作或学习，精力缺乏，社交活动减少，与家人或朋友保持亲密的能力丧失。
认知功能障碍
①自知力损害:自知力一患者对自己的躯体或精神疾病的认识能力。大部分精神分裂症患者完全丧失 ②智力损害
③学习与记忆功能损害 ④注意损害
⑤运动协调性损害 ⑥言语功能损害
Schneider级症状
Schneider对患者症状总结后得出的精神分裂症最常见症状
①思维鸣响 ②争论性幻听 ③评论性幻听 ④思维被扩散、被撤走，思维插入
⑤躯体被动体验 ⑥情感被动体验 ⑦冲动被动体验及妄想知觉
常见的临床类型
偏执型:以幻觉和妄想为主(常见幻听、关系妄想、被害妄想等)，最为常见
青春型:以思维联想障碍、情感不协调、行为障碍等为主
紧张型:以紧张症状群为主
单纯型:以阴性症状为主，起病缓慢
I型和Ⅱ型:前者阳性症状为主，疗效较好;后者相反
残留型、分裂症后抑郁、未分化型等
诊断与鉴别诊断
诊断
不同的诊断系统:ICD-10/11、DSM-5、CCMD-3
必要的诊断要点:症状标准、病程标准、严重程度标准、排除标准
鉴别诊断
与躁狂症和抑郁障碍的鉴别
与躯体疾病所致精神障碍的鉴别
与中枢神经系统疾病所致精神障碍的鉴别_
与焦虑障碍及躯体形式障碍等的鉴别
与创伤后应激障碍的鉴别
治疗及预后
药物治疗
第一代抗精神病药物
①又称传统抗精神病药物或典型抗精神病药物，大多作用于多巴胺(D2)受体，对控制兴奋、躁动，消除幻觉、妄想等阳性症状有效，但大多对抑郁、情感淡漠等疗效欠佳
②常用药物:氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟派啶醇、舒必利、氯普噻吨等
第二代抗精神病药物
①又称非典型抗精神病药物，除作用于多巴胺(D2)受体对控制兴奋、躁动，消除幻觉、妄想等阳性症状有效，但大多对抑郁、情感淡漠等疗效欠佳外，还同时作用于5-羟色胺 (5-HT2A)受体，对阳性症状、阴性症状、认知症状均有改善作用
②常用药物:氯氮平、利培酮、帕利派酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立派唑等
抗精神病药物的临床应用选择和应用的基本原则
①种类和剂量因人而异 ②尽量单一用药 ③注意是否应用了充足的时间 ④治疗量不宜太大
抗精神病药物的常见不良反应
①抗多巴胺能效应(锥外体系副反应)
a.急性肌张力异常:多于用药初期出现某个肌群张力突然增高，产生相应功能障碍
b.帕金森综合征(震颤麻痹综合征):持续肌张力增高、活动减少、运动不灵活、动眼危象、角反张等
c.静坐不能
d.迟发性运动障碍
②恶性综合征:高热、明显的自主神经功能紊乱(血压、呼吸、心率、大小便等)、意识障碍等
③抗胆碱能效应
④抗肾上腺素能效应
⑤其他: 抑郁、体重增加、停经、泌乳、低体温、癫痫、过度镇静、意识障碍等
物理治疗
电抽搐治疗(ECT):对于精神分裂症兴奋躁动、木僵、明显的阴性症状、伴有抑郁症状者均适合
经颅磁刺激治疗(TMS):主要适用于顽固性幻听和阴性症状，但我国未批准.
心理治疗
支持性心理治疗 家庭治疗 认知疗法
精神康复
家庭教育 娱乐、体育活动 生活自理及家政训练 职业训练等
预后
彻底缓解
部分缓解，残留部分症状，社会功能部分受损
恶化，衰退和精神残疾