🍦 阿米替林

阿米替林（Amitriptyline），以Elavil等品牌名称销售，是一种三环类抗抑郁药，主要用于治疗重度抑郁症以及各种疼痛综合征，如神经痛、纤维肌痛、偏头痛和紧张性头痛。由于副作用的频率和显著性，阿米替林通常被视为这些适应症的二线治疗。

临床资料

• 给药途径：口服、肌肉注射

• 药物类别：三环类抗抑郁药 (TCA)

• 生物利用度：45%–53%

• 蛋白结合率：96%

• 代谢：肝脏 (CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4)

• 代谢物：去甲替林, (E)-10-羟基去甲替林

• 消除半衰期：21 小时

• 排泄：尿液：48 小时后 12–80%；粪便：未研究

引言

最常见的副作用包括口干、嗜睡、头晕、便秘和体重增加。青光眼、肝毒性和心律异常是罕见但严重的副作用。阿米替林的血药浓度因人而异，并与许多其他药物相互作用，可能加重其副作用。
阿米替林于20世纪50年代末由默克公司的科学家发现，并于1961年获得美国食品和药物管理局 (FDA) 批准。它被列入世界卫生组织的必需药物清单。作为一种仿制药，它可供使用。2023年，它是美国第90位最常用处方药，处方超过700万张。

医学用途

阿米替林适用于治疗重度抑郁症、神经痛，以及预防偏头痛和慢性紧张性头痛。它可用于治疗6岁以上儿童的夜间遗尿，在其他治疗失败后使用。

抑郁症

阿米替林对抑郁症有效，但由于过量时毒性较高且耐受性一般较差，很少用作一线抗抑郁药。它可作为二线治疗，在其他治疗失败后尝试。对于治疗抵抗性青少年抑郁症或癌症相关抑郁症，阿米替林不优于安慰剂；然而，两项研究的治疗患者数量较少。它有时用于治疗帕金森病中的抑郁症，但缺乏支持证据。

疼痛

阿米替林可缓解糖尿病性神经痛。它被各种指南推荐为一线或二线治疗。它与加巴喷丁或普瑞巴林一样有效，但耐受性较差。阿米替林与度洛西汀在缓解疼痛方面同样有效。阿米替林和普瑞巴林的联合治疗可为单一药物无法充分控制疼痛的人提供额外疼痛缓解，通常安全。某些制剂的阿米替林也可诱导坐骨神经阻滞所需的局部麻醉水平。在此，它已被证明比布比卡因（一种常用长效局部麻醉剂）效力更强。

低剂量阿米替林可中等改善纤维肌痛相关的睡眠障碍，并减少疼痛和疲劳。它被德国科学医学协会推荐用于伴有抑郁的纤维肌痛，并被欧洲抗风湿病联盟作为纤维肌痛的二线选择，运动为一线选择。阿米替林与氟西汀或褪黑激素的组合可能比单一药物更好地减少纤维肌痛疼痛。

有一些（低质量）证据表明阿米替林可能减少癌症患者的疼痛。它仅推荐作为二线治疗，用于非化疗诱发的神经痛或混合神经痛，如果阿片类药物未提供所需效果。

中等证据支持阿米替林用于非典型面部疼痛。阿米替林对HIV相关神经病无效。

在多发性硬化症中，它经常用于治疗手臂和腿部的疼痛性感觉异常（如灼热感、针刺感、刺痛），这些是由大脑和脊髓疼痛调节通路的损伤引起的。

中枢性卒中后疼痛

阿米替林也被报道有效治疗外侧延髓梗死（瓦伦伯格综合征）后的中枢性卒中后疼痛，特别是热觉异常患者。在一项对63名脑干卒中患者的长期观察研究中，16人发展为中心痛，所有人都对阿米替林有反应，停药时经常复发。

头痛

阿米替林可能有效预防成人周期性偏头痛。阿米替林在疗效上类似于维拉帕米和托吡酯，但不良反应负担高于托吡酯。对于许多患者，即使非常小的剂量阿米替林也有帮助，这可能允许最小化副作用。阿米替林用于预防儿童偏头痛时与安慰剂无显著差异。

阿米替林可能减少慢性紧张性头痛的频率和持续时间，但其不良反应比米氮平更严重。总体而言，阿米替林被推荐用于紧张性头痛预防，并结合生活方式建议，包括避免镇痛药和咖啡因。

其他适应症

阿米替林有效治疗肠易激综合征 (IBS)；然而，由于其副作用，应保留给其他药物无效的特定患者。尽管如此，低剂量阿米替林治疗IBS的副作用结果混合：一项2023年的大型试验在IBS患者中比较了低剂量阿米替林（3周内10–30 mg/天）和安慰剂——停药率为20% vs. 26%（不良事件导致13% vs. 9%），有五起严重反应（阿米替林两起，安慰剂三起）和五起无关严重事件，证明阿米替林在多个结果上优于安慰剂。

支持其用于功能性胃肠道疾病儿童腹痛的证据不足。在2009年的一项研究中，IBS患者每天接受25 mg，如果需要可滴定至50 mg。12周后，74%症状改善，症状缓解与压力诱导神经元刺激（如冷压测试）的内脏过敏减少相关；益处不能用自主神经张力变化解释，表明神经调节（感觉神经或神经免疫）机制而非纯粹心理改善。这些结果被2023年研究证实；此外，在6个月时，伴有疼痛和腹泻的IBS亚型比其他IBS亚型（如便秘）获益更多。阿米替林被认为有减少肥大细胞脱颗粒的效果，从而减少疼痛和与肥大细胞激活相关的症状，如IBS疼痛；IBS患者表现出粘膜肥大细胞增加、色氨酸酶/组胺升高，以及脱颗粒肥大细胞与肠神经的接近度增加，每项都与主观疼痛评分相关。阿米替林的肥大细胞稳定作用和减少主观疼痛评分的能力被认为不仅仅通过改变心情，而是通过减弱神经-肥大细胞串扰来减少内脏传入神经放电。

三环类抗抑郁药可减少循环呕吐综合征发作的频率、严重性和持续时间。作为最常用的，阿米替林被推荐作为其治疗的一线药物。

阿米替林可改善与膀胱疼痛综合征相关的疼痛和尿急强度，并可用于管理该综合征。阿米替林可用于治疗儿童夜间遗尿。然而，其效果在治疗结束后无法持续。警报疗法提供更好的短期和长期结果。

在美国，阿米替林常用于ADHD儿童作为兴奋剂药物的辅助，没有任何证据或指南支持这种做法。许多英国（和美国）医师常用阿米替林治疗失眠；然而，Cochrane审评者未能找到任何随机对照研究支持或反驳这种做法。同样，2022年发表的一项主要系统综述和网络元分析发现很少证据支持阿米替林用于失眠。然而，阿米替林的知名镇静作用值得理解，并为这种做法提供合理的理由。它可能类似于多塞平在此方面的作用，尽管多塞平的证据更可靠。三米帕明可能是一种更新的替代品，因为它倾向于不抑制而是增强REM睡眠。

禁忌症与注意事项

阿米替林的已知禁忌症包括：

阿米替林应谨慎用于癫痫、肝功能受损、嗜铬细胞瘤、尿潴留、前列腺增大、甲状腺功能亢进和幽门狭窄患者。

在前房浅且前房角狭窄的罕见状况患者中，阿米替林可能因瞳孔扩张引发急性青光眼发作。如果用于伴有精神病的抑郁症，可能加重精神病。它可能在双相障碍患者中引发向躁狂的转换。

CYP2D6 代谢差的患者应避免阿米替林，因为副作用增加。如果必须使用，推荐半剂量。在妊娠和哺乳期，当SSRI无效时可使用阿米替林。

副作用

最常见的副作用（发生于20%或更多用户）包括口干、嗜睡、头晕、便秘和体重增加（平均1.8 kg）。其他常见副作用包括头痛问题（弱视、视力模糊）、心动过速、食欲增加、震颤、疲劳/虚弱/感觉迟钝和消化不良。

阿米替林的一个不太常见的副作用是排尿问题（8.7%）。

阿米替林可增加24岁以下人群的自杀念头和行为，美国FDA要求在处方标签上添加黑框警告。阿米替林相关的性功能障碍（发生频率6.9%）似乎主要限于抑郁症男性，主要表现为勃起功能障碍和性欲低下，射精和性高潮问题频率较低。用于抑郁症以外适应症的男性和女性的性功能障碍发生率与安慰剂无显著差异。

肝功能测试异常发生于10–12%的阿米替林患者，但通常轻微、无症状且短暂，所有患者中丙氨酸转氨酶持续升高为3%。酶升高超过肝毒性3倍阈值的罕见，临床明显肝毒性病例罕见；尽管如此，阿米替林被置于肝毒性风险较大的抗抑郁药组。

阿米替林延长QT间期。在治疗剂量下，这种延长相对较小，但在过量时变得严重。

过量

过量的症状和治疗与其他TCA类似，包括血清素综合征的表现和不良心脏效应。英国国家处方集指出，阿米替林在过量时特别危险，因此它和其他TCA不再推荐作为抑郁症的一线治疗。过量治疗主要是支持性的，因为没有阿米替林过量的特定解毒剂。如果在摄入后1–2小时内给予，活性炭可减少吸收。如果受影响者昏迷或吞咽反射受损，可使用鼻胃管将活性炭送入胃中。必需进行ECG监测心脏传导异常，如果发现则建议密切监测心脏功能。必要时使用加热毯调节体温。过量后建议至少五天进行心脏监测。推荐苯二氮卓类药物控制发作。由于阿米替林与蛋白高度结合，透析无用。

相互作用

由于阿米替林及其活性代谢物去甲替林主要由细胞色素CYP2D6和CYP2C19代谢，这些酶的抑制剂预计与阿米替林有药代动力学相互作用。根据处方信息，与CYP2D6抑制剂的相互作用可能增加阿米替林的血浆水平。然而，其他文献的结果不一致：阿米替林与强效CYP2D6抑制剂帕罗西汀合用使阿米替林血浆水平增加两倍，主要活性代谢物去甲替林增加1.5倍，但与较弱CYP2D6抑制剂硫利达嗪或左旋美丙嗪合用不影响阿米替林水平，并使去甲替林增加约1.5倍；报道了一例与强效CYP2D6抑制剂特比萘芬的临床显著相互作用。

强效CYP2C19和其他细胞色素抑制剂氟伏沙明使阿米替林水平增加两倍，同时略微降低去甲替林水平。类似于中度CYP2C19和其他细胞色素抑制剂西咪替丁：阿米替林水平增加约70%，而去甲替林降低50%。CYP3A4抑制剂酮康唑使阿米替林水平升高约四分之一。另一方面，细胞色素P450诱导剂如卡马西平和圣约翰草降低阿米替林和去甲替林的水平。

口服避孕药可能使阿米替林血药水平升高高达90%。丙戊酸通过不明机制中度增加阿米替林和去甲替林的水平。

处方信息警告，阿米替林与单胺氧化酶抑制剂的组合可能导致潜在致命的血清素综合征；然而，这点有争议。处方信息警告，一些患者在存在托吡酯的情况下阿米替林浓度可能大幅增加。