🍦 精神病学总论
相关概念
精神病学相关的概念
精神病学:是主要研究精神病疾病或精神障碍的病因、发病机制、临床症状、病程转归、诊断治疗以及防治的临床医学科学。
精神障碍:是指各种致病因素(包括物理、化学生物、心理和社会等方面的因素)影响下所导致的精神活动的失调或异常活动的总称。
精神病:是指在认知、情感、意志和行为等方面有明显障碍，致使患者歪曲地反映现实，不能适应正常的生活;具有危害自身和社会的行为者，临床上又称重性精神障碍。
这类患者一般不能适应正确认识自身疾病，缺乏现实批判能力。
在国外一般医学字典上认为，精神病包括脑器质性精神障碍综合征和功能精神病，而功能精神病又包括精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍和精神病性抑郁障碍。
精神疾病:该概念的内涵与外延均与精神障碍相似，在国内临床实践中更习惯使用“精神疾病”。
精神卫生:是一个涉及内容非常广泛的领域，涉及个体准确的自我评价、个体的工作能力，社交能力、个体与他人保持亲密关系的能力、个体对于环境的适应能力，个体的愉快体验以及个体的生活质量等多个方面的问题。
精神疾病分类
器质性精神病
脑器质性精神障碍
阿尔茨海默病
脑血管病所致精神障碍
其他脑部疾病所致精神障碍:如感染、外伤、肿瘤、癫痫等
躯体疾病所致精神障碍
躯体感染所致精神障碍: 肺炎、HIV等
内脏器官疾病所致精神障碍: 如肝、肾疾病
内分泌疾病所致精神障碍: 如甲亢、柯兴综合症等
营养代谢疾病所致精神障碍: 烟酸缺乏
结缔组织疾病所致精神障碍: 如类风湿性关节炎、SLE等
其他因素:染色体疾病、物理因素
“功能性”精神病
神经症 精神发育迟滞 人格障碍
中国精神疾病负担
世界卫生组织(WHO)开展全球疾病负担(global burden ofdisease，GBD)问题研究，研究中应用伤残调整生命年(disability adjusted of life years’DALYs)的减少作为衡量单位。
全球: 精神疾病占总疾病负担的1/5。
中国精神疾病负担顺序依次为抑郁障碍(单相)、自杀和自伤、双相情感障碍、精神分裂症、强迫症、阿尔茨海默病和酒精中毒。
正常心理与异常心理的区分
正常心理:心理健康
心理不健康:一般心理问题、严重心理问题、神经症性心理问题
异常心理:变态人格、神经症、其他各种精神障碍
精神状态正常与否的判断标准
统计学标准: 是指以概率来划分正常与异常的标准，即以人群中大部分人的指标为正常标准。
社会标准: 不同社会文化背景的群体对于同一件事可以有不同的看法和反应。社会标准主要包括了习惯性标准，文化标准以及伦理道德标准、宗教等方面
个人标准: 一是现阶段个体的思维，情感，行为方式，价值观念等
与过去一贯的情况比较，出现较大的反差或者变化。如精神分裂者患者，早期可出现个性的改变
二是指躯体检查指标均正常，但是个体对自身主观体验到明显的不适或者痛苦
精神病学的分支
临床精神病学clinical psychiatry
儿童精神病学pediatric psychiatry
老年精神病学geriatric psychiatry
社会精神病学social psychiatry
成瘾精神病学addiction psychiatry
社区精神病学community psychiatry
会诊-联络精神病学liaison-consultation psychiatry:以精神科医生和管理人员为主的工作小组在患者入院之时便进行筛查、评估，以便及早提前介入心理干预。
法医精神病学forensic psychiatry:是一门专门研究和解决与法律相关的精神障碍和精神卫生问题的学科，作为精神医学与法学交叉的边缘学科，它是以精神医学理论和技术为基础，法学理论为指导，以精神障碍和精神卫生相关的法律问题为研究内容的一门相对独立的学科。
研究内容:精神障碍者的法律能力问题
刑事案件: 刑事责任能力、受审能力、抗辩能力、服刑能力、作证能力、自卫能力等
民事案件:遗嘱能力、婚姻能力、作证能力、签订与履行合同的能力、监护能力等
精神障碍者权益的法律保障及精神科临床中的伦理与法律问题
(a) 精神障碍者的诊断、治疗、婚姻、教育、就业等 (b)自愿与非自愿住院
有违法行为精神障碍者的处置，罪犯行为矫正和监狱心理
卫生问题:精神障碍者危险行为的预测和预防
精神损伤的性质和程度及伤残程度的评估
伤害因素与精神损伤之间因果关系
精神损伤的情节
精神障碍的严重程度
精神障碍的治疗效果
精神病学与临床其他学科的联系
神经内科常见的疾病:癫痫、帕金森病、肝豆状核变性、脑炎等
神经外科疾病:脑外伤、脑肿瘤等
内科疾病:冠心病、高血压、糖尿病、消化性溃疡、甲亢等
中毒、感染等
精神病学相关学科
医学心理学 行为医学 心身疾病与心身医学 医学人类学与医学社会学
精神疾病的危险因素
精神障碍的病因学
生物因素
遗传学研究
群体遗传学研究:家系、双生子、寄养子
遗传分析研究
分子遗传学研究
各种躯体疾病所致精神障碍
躯体疾病和中枢神经系统疾病的影响 b.年龄因素的影响 c.药物和精神活性物质的影响
围生期并发症的影响
精神活动的生物学基础
脑结构与精神活动
脑神经化学与精神活动:多巴胺DA、去甲肾上腺素NE、5-羟色胺5-HT、乙酰胆碱ACH、y-氨基丁酸GABA、谷氨酸 GIU
神经内分泌与精神活动
下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)与精神疾病
下丘脑-垂体-性腺轴(HPG)与精神疾病
下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)与精神疾病
催乳素 (PRL)与精神疾病
免疫功能与神经精神活动
心理因素
①人格特征 ②心理应激和创伤
社会因素
①幼年成长环境:高情感表达5点 ②家庭系统影响 ③社会因素影响
对精神障碍的危险因素研究
过去
①对遗传因素的研究:群体遗传学方法、遗传分析法，分子遗传学方法
②对心理因素的研究:人格特征、心理创伤
③对社会因素的研究:家庭环境、家庭经济状况、社会竞争和人际关系、家庭支持系统
④对躯体因素的研究=躯体疾病和中枢神经系统疾病、年龄、药物和精神话性物质、围产期并发症
现在
①多元的思维模式:每一个危险因素均可以导致不同的临床综合征，同样的综合征可以由不同的原因引起。
②危险因素判别的个体化:不同的患者患同样的精神障碍是基于不同的运用，个体治疗尤为重要。
精神障碍的危险因素
某种精神障碍的发生并非某种单一因素所单独导致的结果，因此，将病因学研究中所发现的与某种精神障碍发生有关的各种因素罗列为该精神障碍的危险因素。
危险因素提出的意义
①更充分地反映出所罗列的因素在该精神障碍中的共同作用
②更有利于高危人群群的发现，因此有利于精神障碍预防工作的进行
③有利于对具体患者所产生的特定精神障碍原因的甄别和分析，因而就有利于针对特定的案例制定个性化的治疗措施
主要精神障碍的危险因素
抑郁障碍
①遗传因素 ②性别因素 ③幼年时期的经历 ④人格偏离正常的情况 ⑤婚姻状况不完满者
⑥重大生活事件的经历 ⑦社会经济状况的影响 ⑧存在某种躯体疾病或中枢神经系统疾病 ⑨酒精以及精神活性物质的滥用
精神分裂症
①遗传因素 ②中枢神经系统某些部位的损害 ③重大生活事件的经历
④围生期并发症的发生 ⑤中枢神经系统的感染 ⑥幼年时期高情感表达的经历
精神疾病的治疗
药物治疗
(1)分类:抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药、镇静催眠药、精神兴奋药
(2)应用原则
①告知原则 ②综合治疗原则 ③简单的原则 ④全程治疗的原则
⑤不同治疗阶段治疗策略不同的原则 ⑥定期监测的原则 ⑦个体化原则 ⑧逐渐减停原则
心理治疗
(1)核心技术是倾听和沟通
(2)常用方法
①支持性治疗 ②行为与认知疗法 ③精神分析 ④家庭与婚姻治疗 ⑤团体心理治疗
物理治疗/神经调控治疗
(1)经颅磁刺激治疗(rTMS)
(2)无抽搐电休克治疗(electro-convulsive therapy'ECT)
外科治疗
疾病的脑部定位困难，外科治疗效果不佳，且后遗症较多，尚需长期，大量的观察和临床试验
社会康复治疗
利用社区资源，为病、伤、残者提供恢复期及后期康复服务的方式。
精神康复治疗
目前多种精神疾病原因不明，而且有复发倾向，多次复发常导致精神残疾，持续治疗与追踪有利于防止疾病复发及重返社会。
①生活技能训练和社会心理功能康复 ②药物自我管理能力训练 ③学习求助医生的技能
精神障碍者的预防和管理问题
精神疾病的预防:三级预防体系
精神卫生服务体系框架:预防、治疗、康复
精神障碍患者的管理治疗网络
精神疾病的分类和诊断
精神障碍的分类
定义:疾病分类是指将研究对象以相互关系为基础进行排序、编组或成套的过程。实施这一过程的一套，规律原则称为一个“分类原则”
分为病因学分类原则和症状学分类原则
组成分类系统的诊断标准具有两大功能:
①定义精神障碍 ②对具体疾病进行诊断
精神疾病的诊断标准
国际疾病分类第10版ICD-10
美国精神病障碍诊断和统计手册5版DSM-5
ICD-11与IOD-10区别:由于生效时间未到，目前在临床和科研中仍使用ICD-10
①加入强迫性性行为障碍 ②性别不一致不再是精神障碍 ③急性应激不再是精神障碍 ④增加长时间的悲伤 ⑤复杂的创伤后应激障碍
⑥人格障碍已彻底改变 ⑦注意缺陷多动障碍ADHD添加 ⑧新的诊断代码 ⑨游戏障碍
分类(据ICD-10)
器质性精神障碍分类
①阿尔默茨海默病性痴呆 ②血管性痴呆 ③见于在他处归类的其他疾病的痴呆
④未特定的痴呆 ⑤器质性遗忘综合征，非酒精和其他精神活性物质所致
⑥澹忘、非酒精和其他精神活性物质所致
⑦脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍
⑧脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍 ⑨未特定的器质性或症状性精神障碍
使用精神活性物质所致的精神和行为障碍
①使用酒精所致的精神和行为障碍
②使用鸦片类物质所致的精神和行为障碍
③使用大麻类物质所致的精神和行为障碍
④使用镇静催眠剂所致的精神和行为障碍
⑤使用可卡因所致的精神和行为障碍
⑥使用其他兴奋剂包括可卡因所致的精神和行为障碍
⑦使用致幻剂所致的精神和行为障碍
⑧使用烟草所致的精神和行为障碍
⑨使用挥发性溶剂所致的精神和行为障碍
⑩使用多种药物及其他精神活性物质所致的精神和行为障碍
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
①精神分裂症 ②分裂型障碍 ③持久的妄想障碍
④急性而短暂的精神病性障碍 ⑤感应性妄想障碍 ⑥分裂情感障碍
⑦其他非器质性精神病性障碍 ⑧未特定的非器质性精神障碍
心境 (情感)障碍
①燥狂发作 ②双相情感障碍 ③抑郁发作 ④发作性抑郁障碍
⑤持续性心境障碍 ⑥其他心境障碍 ⑦未特定的心境障碍
神经症性、应激相关的躯体形式障碍
①恐怖性焦虑障碍 ②其他焦虑障碍 ③强迫性障碍
④严重应激反应，适应障碍 ⑤分离(转换)性障碍 ⑥躯体形式障碍
⑦其他神经症性障碍
伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征
①进食障碍 ②非器质性睡眠障碍 ③非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍
④产褥期伴发的精神及行为障碍，无法在他处归类 ⑤在他处分类的障碍及疾病伴有的心理及行为因素
⑥非依赖性物质滥用
成人人格与行为障碍
①特异性人格障碍 ②混合型及其他人格障碍 ③持久的人格改变，不是由于脑损害及疾病所致
④习惯与冲动障碍 ⑤性身份障碍 ⑥性偏好障碍
⑦与性发育和性取向有关的心理及行为障碍 ⑧成人人格与行为的其他障碍
⑨未特定的成人人格与行为障碍
精神发育迟滞
①轻度精神发育迟滞 ②中度精神发育迟滞 ③重度精神发育迟滞
④极重度精神发育迟滞 ⑤其他精神发育迟滞 ⑥未特定的精神发育迟滞
心理发育障碍
①特定性言语和语言发育障碍 ②特定性学校技能发育障碍 ③特定性运动功能发育障碍
④混合性特定发育障碍 ⑤弥漫性发育障碍 ⑥其他心理发育障碍 ⑦未特定性心理发育障碍
通常起病于儿童和青少年的行为和情绪障碍
①多动性障碍 ②品行障碍 ③品行与情绪混合障碍 ④特发于童年的情绪障碍
⑤特发于童年与少年期的社会功能障碍 ⑥抽动障碍 ⑦通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍
精神症状的评价
精神症状是精神障碍临床诊断的主要依据。对精神症状的错误认识往往引起误诊，或导致不恰当的处理。精神症状的评价:定性分析、量表评价。
在全面复习病史和进行精神检查之后，首先应当对病史和精神检查中的各种异常表现进行分析，确定其中某些属于精神症状，哪些不是精神症状。跟据WHO编印的《精神病学与精神卫生词汇》、《精神现状PSE》进行界定
①精神症状的性质 ②精神症状的严重程度:社会功能，症状特点 ③精神症状的出现频率
常见精神障碍综合征:
①心境障碍综合征 ②精神病性综合征 ③物质依赖综合征 ④急性脑病综合征
⑤慢性脑病综合征 ⑥应激反应综合征 ⑦神经症性综合征 ⑧心理生理综合征
⑨性心理综合征 ⑩人格综合征
诊断与症状量表的应用
①精神科量表是指用于精神障碍的诊断、症状评价、疗效的评定的工具
②根据作用: 诊断量表、症状量表、其他量表
③根据内容: 焦虑、抑郁、躁狂、阳性和阴性症状量表
④根据评定方法: 他评量表、自评量表
⑤分类
简明精神病量表，BPRS阴性症状量表Scale for the Assessment Negative Syndrome’SANS
阳性症状量表Scale for the Assessment Positive Syndrome’SAPS
阳性和阴性症状量表Positive and Negetive Syndrome scale，PANSS
汉密尔顿焦虑量表Hamilton Anxiety scale,HAMA
汉密尔顿抑郁量表Hamilton Depression Scale,HAMD
抑郁自评量表 Self-rating Depression scale，SDS
焦虑自评量表self-rating Anxiety Scale’SAS
Bech-Rafaelsen躁狂量表Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale, BRMS
90项症状自评量表Symptom Check List90，SCL-90
临床疗效总评定表Clinical Global impression，CGI
简短精神症状检查Mini-Mental state Examination，MMSE
精神科诊断过程
精神科的诊断分为横向和纵向的诊断过程
①横向诊断:现状检查+动态观察
②纵向诊断: 年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特定点、疾病史以及起病形式、病程特点
③横向诊断过程
a.精神科现状检查:目的是发现病人占优势的精神活动
b.动态观察:连续性的观察病人的动作、行为
④纵向诊断过程:结合病人年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点疾病史以及起病形式，病程特点来考虑诊断
⑤诊断过程中应注意的几个问题
a.诊断思维:全面了解掌握病人情况→综合分析各种相关因素→总结归纳→提取具有共性的元素→对照诊断标准→归类诊断
b.诊断流程:精神检查/躯体检查/神经系统检查/实验室检查/脑影像学检查/神经心理评估→初步判断精神状态→结合完整病史资料→归纳分析→目前诊断
⑥精神科的基本技能
a.建立医患关系的原则和技能 b.接谈技能 c.病史采集的要点和内容
d.体络检查及神经系统检查 e.精神检查 f.精神科住院病历的书写